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张家口这8个保险纠纷典型案例事关许多人的利益

2021-02-06 10:07:54

近年来,随着我市保险行业市场的发展,保险合同纠纷也呈现出多样化、复杂化等特点,法院审理案件的难度逐渐增大,市中院通过梳理保险合同纠纷案件,提炼总结出8个具有典型意义的案例,其中包括机动车损失保险、意外伤害保险、健康保险、雇主责任保险等类型。2月4日,张家口市中院召开新闻发布会,向社会发布保险合同纠纷典型案例↓↓↓



案例一:

合同约定了第一受益人,并未授权投保人或被保险人主张保险金,应向投保人或被保险人及第一受益人释明相关的诉权


基本案情


2019年6月14日,史某驾驶冀Gxxxx重型牵引车发生侧翻,造成车辆受损,史某死亡的交通事故,史某负事故全部责任。登记于史某名下的事故车辆由继承人转让给薛某某。事故车辆在某保险公司投有机动车损失险和不计免赔,保险期间2019年3月10日到2020年3月9日,保单中载明第一受益人为“某租赁公司”。史某以贷款的方式购买事故车辆,某销售公司提供担保。截至案件审结前,贷款尚未清偿完毕。


裁判结果


一审法院经审理认为,虽然车辆登记信息并未变更,但薛某某已经购买该车辆,属于对保险标的具有权利的主体。案涉保险合同合法有效,某保险公司应当按照约定对事故车辆的损失向薛某某承担赔偿责任。


某保险公司不服提出上诉,二审法院向某销售公司了解事故车辆情况,查明贷款尚未清偿完毕。二审法院认为,保单中载明了第一受益人,薛某某虽受让该事故车辆,但未能提交证据证明其得到第一受益人的授权,故应在确定第一受益人的意思表示的情况下确定薛某某是否能够获得保险金。


案例意义


一般来说,保险合同的投保人、被保险人及受益人都属于与保险标的具有利益的主体,均可以基于合同的约定向保险人主张权利。本案中,保单中明确约定了第一受益人,即在基于合同主张保险利益的时候存在顺位。保险合同亦属于合同范畴,应当以尊重当事人意思自治作为审理案件的思路。存在第一受益人的情况,车辆一般是被保险人通过贷款购买,贷款人(或担保人)要求设立其为第一受益人,这是保障债权实现的一种手段,符合法律规定。如在没有授权的情况下,直接认定投保人、被保险人具有保险利益而进行判决,将对第一受益人的权益造成侵害。本案中的车辆转让行为发生在事故之后,根据保险法的规定,出险时被保险人应当对保险标的拥有保险利益,显然薛某某不符合上述条件,虽在事发后经继承人受让保险标的车辆,也应当取得第一受益人的授权。第一受益人作为对保险标的具有独立请求权的主体,应当向其释明有关的诉讼权利义务及法律后果,在此基础上再行对投保人或被保险人是否具备领取保险金的资格进行判断。


案例二:

车辆损失与事故发生不具有直接因果关系的部分保险人不承担保险理赔责任


基本案情


2018年10月4日,张某驾驶京Nxxxx号小型汽车与李某某驾驶的冀Gxxxx号小型汽车发生碰撞,造成两车受损的交通事故,张某承担事故全部责任。京Nxxxx号小型汽车的被保险人为某公司,该车在某保险公司投保机动车损失险及不计免赔,保险期间2017年11月18日至2018年11月17日。某公司申请法院对京Nxxxx号小型汽车的损失进行鉴定,结论为:128880元。某保险公司认为部分维修项目与事故之间因果关系不能确定,遂提出因果关系及必要损失额的鉴定申请,某公司拒绝向鉴定机构提供车辆,因果关系鉴定机构依据车辆损失鉴定中的图片及某保险公司出险、查勘时的照片进行鉴定,结论为:京Nxxxx号小型汽车因本次事故造成的具有因果关系的合理损失维修金额为53390元。


裁判结果


案涉事故车辆系某公司购买的二手车,某保险公司对车辆的损坏是否存在非本次事故所致提出异议符合常理。在因果关系鉴定过程中,事故车辆一直由某公司控制,其拒绝向鉴定机构提供车辆进行因果关系鉴定,亦未能就损失系事故直接造成提供证据,应当承担举证不能的不利后果。因果关系鉴定程序合法,鉴定依据充分,能够作为认定本案事实的依据。


案例意义


机动车损失保险合同,旨在对保险事故直接导致的损失进行填补,合同双方应当合理主张权利并善意履行义务。在二手车及使用年限较长的车辆发生保险事故时,可能存在零部件自身磨损或其他情况导致的损失。根据常识对明显超过合理损失或者存在合同一方出于某种目的,不能善意履行义务的前提下(如本案中某公司拒绝向鉴定机构提供车辆),应当向各方当事人释明有关的诉讼权利,并对各方在案件中的举证责任予以明确。


案例三:

保险人迟延定损所发生的营运损失应否支持


基本案情


某公司所有的冀Gxxxx号车在2018年11月9日发生单方事故,造成车辆损失,经评估,车辆停运每日损失为559元。该车辆在某保险公司处投保有机动车损失保险,事故发生在保险期限内。事发后,某保险公司至鉴定日未给受损车辆定损,亦未协商赔偿。


裁判结果


本案争议的主要是某保险公司未能在约定的期间内对车辆进行定损,由此所发生的停运损失其应否承担。法律明确规定了保险人定损的期间,双方对此均无异议,某保险公司应当依法履行其定损义务。某公司在事故发生之后及时报险,但车辆停放的地点并非由某保险公司所指定,现有证据亦无法确定某公司就停车场的位置及相关信息向某保险公司进行告知,故不能证实事故车辆未能及时定损系由于某保险公司的过错造成。车辆的维修并不以定损作为绝对的前置程序,某公司完全能够通过自行维修的方式减少损失。基于此,某公司主张的停运损失缺乏必要的事实依据。


案例意义


机动车损失保险合同,赔偿的最高额是车辆的实际价值或同等价值的车辆实物,弥补的是事故造成的车辆直接损失。此类案件的赔偿实际涉及两方面的赔偿:一是根据保险合同约定,保险人应对事故车辆进行赔偿;二是一方当事人未能及时履行给对方造成预期损失,即违约产生的损失赔偿。


保险合同属于双务合同,即缔约双方在享受权利的同时也应当履行相应的义务。基于此,因一方当事人因违反合同义务而给对方造成的损失,应当承担相应的违约责任。本案中,保险人勘验定损,应当建立在具备勘验定损条件的基础上,保险人对保险标的情况不知情,不具备定损条件,不能认定其具有过错,因此不应承担赔偿损失的责任。在确定赔偿额度时,除了过错行为本身,还应当考虑过错行为对损失应产生的作用力(参与度)。此外,保险合同的任何一方,应当在事故发生后采取积极的措施避免损失的扩大,该项义务除在合同中具有约定外,还符合民法典合同编的相关规定。


案例四:

医疗保险中“既往症”的认定


基本案情


2019年4月11日,周某某在某保险公司投保医疗保险,约定:恶性肿瘤医疗费用补偿200万元,一般医疗费用补偿200万元,免赔额1万元。保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止。2019年5月28日,周某某因腿部疼痛到医院住院,被诊断为皮肤病、右小腿软组织感染。2019年9月23日,周某某因过敏性鼻炎到医院门诊手术治疗。某保险公司收到理赔申请后出具拒赔通知书,理由为:被保险人在私立医院就诊。某保险公司认为周某某腿部疾病是由于皮肤病引发,十年前其曾患过银屑病,此次的疾病是由银屑病病发导致,故不符合约定的理赔条件。


裁判结果


某保险公司认为周某某此次患病系既往症所致,不符合理赔条件。保险条款中约定“在获得被保资格前所患既往症,保险人不承担给付保险金责任”,对“既往症”的释义在合同条款中表述为“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况:1.被保险人获得被保资格前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;2.被保险人获得被保资格前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;3.被保险人获得被保资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。根据条款中对既往症的表述字义内容和内涵,并不包括曾经患病经治愈后又发病的情形,结合周某某的诊断情况,不存在合同约定的既往症的情形,某保险公司的抗辩缺乏事实依据,应当承担理赔责任。


案例意义


保险合同一般包含条款、保单及相关投保凭证,本案中对“既往症”的释义体现在合同条款中,属于保险合同的组成部分,应当作为裁判的依据。保险人在被保险人出具理赔申请的同时,取得对被保险人过往就医证据的调取权利,其抗辩的符合既往症的情形,应当承担举证证明责任。


案例五:

意外伤害保险中以残疾等级对应比例赔付保险金的条款并非免责条款,保险人对条款的提示及说明的对象仅为投保人


基本案情


2019年9月9日,阮某、阮某某乘坐阮某海驾驶的冀Gxxxx号小型轿车发生事故,造成乘车人阮某死亡、阮某某受伤,阮某海承担事故的全部责任。2019年9月2日,阮某海为该车辆在某保险公司投保人身意外伤害保险,意外伤害险每人20万元,意外伤害医疗险2万元,意外住院定额给付18000元。阮某某请求赔偿的损失为114222元。某保险公司主张按保险合同中注明的残疾等级比例赔付。


裁判结果


双方对保险合同的成立均无异议,争议的是以残疾等级比例赔付保险金的条款是否发生效力。对投保的过程,向案外人阮某彦了解情况,阮某彦从事保险代理业务,阮某海通过其介绍进行投保,并由其代为手机操作。本案中,阮某彦既是某保险公司的业务代办,同时是阮某海的投保代理人,虽然投保并非本人完成,但已经交纳保费,且阮某海因事故造成阮某死亡已向某保险公司进行了理赔,故应当视为其对保险合同及相关条款予以认可,某保险公司主张的比例赔付条款对阮某海发生效力。阮某某作为乘车人受伤,亦应当以保险合同责任条款作为保险金计算依据。


案例意义


人身意外类保险产品,一般以残疾等级对应的比例赔付保险金,而大部分案例都根据保险法司法解释(二)的规定将上述条款认定为免责条款,从而以保险人不能提供证据证明尽到提示说明义务为由,依据人身损害赔偿司法解释的规定将护理费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费等均确定为赔偿范围。此类案件中,判断上述赔付保险金的条款是否属于免责条款应当作为裁判的依据。首先,此类案件属于合同纠纷案件,保险人系基于合同在发生约定的保险事故后承担保险金给付责任,故保险人所应当承担的责任,应当以合同约定的为准。其次,保险法司法解释(二)中规定的免除责任条款情形,应当在确定保险人责任的情况下,对责任的免除约定内容才以该法律规定作为判断依据。结合以上两点,对比本案中的理赔条款,系约定保险人责任的条款,属于列明性条款,并非免责条款。另外,提示说明义务所对应的主体是投保人,被保险人是否知晓合同条款内容并不能作为认定本案事实的依据。


案例六:

残疾保险金与残疾赔偿金的区别


基本案情


2019年10月2日,杨某在某游乐园参加娱乐项目时从高处滑落受伤,经鉴定为十级伤残。某游乐园在某保险公司投保了团体意外伤害保险,每人保额500000元;投保附加意外费用补偿团体医疗保险,每人保额10000元。事发后,某保险公司向杨某赔付医疗费用10000元和残疾保险金50000元。杨某再次向某游乐园、某保险公司主张各项损失126944.64元。


裁判结果


一审法院认为,某游乐园已为消费者投保了相应的意外身故、伤残保险及附加医疗费保险,故杨某的损失应先由某保险公司在保险限额内赔偿,不足部分由某游乐园承担赔偿责任。支持杨某主张的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费及残疾赔偿金等各项损失共计103252.17元,由某保险公司承担。


某保险公司不服,提出上诉。二审法院认为,本案中存在两个法律关系,一是杨某与某保险公司之间的保险合同关系。某保险公司按照保险合同约定支付杨某残疾保险金50000元和医疗费用补偿10000元,已经履行保险理赔责任。二是杨某与某游乐园之间的侵权关系。某游乐园开设的蹦床和旱雪项目,具有较高危险性,其应当尽到安全保障义务,确保游客在运动游玩时的人身安全。综合考虑双方的过错,某游乐园作为公共场所的管理人,未尽到安全保障义务,故应对杨某的损害承担60%的赔偿责任,杨某在娱乐的过程中未尽到注意自身安全义务,应自行承担40%的责任。某游乐园应赔偿杨某91951.3元。


案例意义


残疾保险金与残疾赔偿金系基于不同的法律关系产生,前者由投保人、被保险人或受益人与保险人之间形成保险合同关系,保险人承担责任所给付的是残疾保险金;后者系由侵权关系根据法律规定确定的赔偿项目之一。根据保险法第四十六条的规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案中,杨某基于保险合同获赔残疾保险金后,仍有权以某游乐园未尽到安全保障义务为由请求其承担侵权赔偿责任。


案例七:

保险人应当对其正确行使合同解除权承担举证证明责任


基本案情


2016年9月12日,段某某为其父段某向某保险公司投保恶性肿瘤疾病保险,并交纳保险费6056元,保险期间自2016年9月13日零时起至2021年9月12日二十四时止,基本保险金额为50000元/份×4份=200000元。2017年5月17日,段某因肺部恶性肿瘤入住医院治疗,同年6月25日病故。某保险公司出具《理赔决定通知书》,以投保前疾病未如实告知,违反保险法第十六条为由解除合同并不承担保险金给付责任。投保前,段某曾因病于2016年7月12日入住医院治疗,被诊断为原发性支气管肺癌(右侧)阻塞性肺炎,同年7月23日出院。


裁判结果


本案争议的是 “理赔决定通知书”是否发生解除合同的法律后果。保险法第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,保险人自知道之日起,三十日内可以解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险法司法解释(二)第八条规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。某保险公司在核查的过程中发现段某在投保前已经确诊肺部肿瘤,随即作出了理赔决定书,其中所体现的日期2017年11月23日,系某保险公司业务人员自行书写,段某某对此不予认可,陈述其几个月后才收到。某保险公司对其以上陈述意见,应当提交证据佐证,但无其他证据证实段某某签收日期符合法律规定的期间。故某保险公司无法证明其在法律规定的30日内行使合同解除权,故理赔决定书不能发生解除合同的法律后果,某保险公司应当承担给付保险金的责任。


案例意义


因投保人未能尽到如实告知义务足以影响保险人是否承保或提高保费的,保险人不予承担保险责任需以保险人正确行使合同解除权作为前提条件,即保险人需按照法律规定的期间行使合同解除权,随后才具有拒绝理赔的理由。保险人行使合同解除权,除应当在保险法规定的三十日内之外,还应当符合民法典合同编有关解除合同的规定。


案例八:

雇主责任保险的理赔是否应当依据合同约定作出判断


基本案情


某运输公司因工作需要雇佣王某某为驾驶员,2019年5月23日,王某某驾驶货车装煤时,不慎从车上掉下摔伤。经鉴定为:1.玖级伤残;2.玖级伤残;3.拾级伤残;4.拾级伤残。某运输公司在某保险公司处投有雇主责任保险,保险期间自2018年12月4日零时起至2019年12月3日二十四时止;每人伤亡责任限额200000元,每人医疗费用责任限额20000元,每次事故每人医疗费用免赔额200元。


裁判结果


本案争议的是王某某所遭受损害应否按保险条款中约定的以残疾等级对应的比例进行赔偿。保险法第六十五条规定,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中,某运输公司向某保险公司投保的是雇主责任险,以某运输公司应当向王某某承担的赔偿责任作为保险合同标的。王某某在提供劳务过程中遭受人身损害,某运输公司应当依照侵权的法律规定,根据其过错程度承担相应的赔偿责任,某保险公司应当基于雇主责任险的保险标的,对某运输公司承担责任的部分承担保险金给付责任。


案例意义


责任保险的实质系替代性责任,即投保人所应当承担的责任由保险人代为承担。此类案件应当首先以投保人应承担赔偿责任的基础法律关系确定赔偿的范围和数额,之后再行确定保险人的理赔责任。实践中,雇主责任保险条款与人身保险条款类似,以残疾等级对应的比例赔偿保险金,显然这与责任保险的概念相违背,在约定内容与法律规定相互抵触的情况下,应当按照法律规定作出判断。在责任保险类的合同案件中,应当规范裁判尺度,以期对制式保险合同条款予以规范。

来源: 张家口法院/张家口资讯网

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